e医疗专栏作家：孙立峰

广州市标准化促进会、广东省健康医疗大数据标准工作组在2019年8月发布了《互联网慢病管理平台技术规范》的全国团体标准（T/GZBC 18-2019），在互联网医院如火如荼的建设期，这份标准也可以理解为互联网医院的技术功能规范，是在国家卫健委去年发布的《互联网医院管理办法（试行）》框架下从信息化技术层面，自功能要求、数据元属性及服务设计几方面编写的规范要求。

慢病管理相关的标准，最早应是2008年中国疾病预防控制中心发布的《慢病管理业务信息技术规范》，这份标准主要包含《慢病管理业务功能规范》、《慢病管理基本数据集》和《慢病管理基本数据集数据交换接口规范》等三项内容，主要是针对基层社区的慢病管理。

2017年，国务院办公厅印发的《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》，慢病管理最终实现的是慢性病防、治、管整体的融合发展。规划中提到了“三减三健”，有些地方政府拓展为“一评二控三减四健”：“一评”即健康评估，“二控”即控烟、控酒，“三减”即减盐、减油、减糖，“四健” 即健康体重、健康口腔、健康骨骼、健康心理。2019年7月，国务院正式公布了《关于实施健康中国行动的意见》，以“健康中国战略”为顶层设计，《“健康中国2030”规划纲要》为行动纲领，以“健康中国行动”为推进抓手的国民健康保护体系全面形成。

慢病健康管理在政策保障方面，还需要医保支付体系的改革，引导医疗机构从“疾病治疗”向“健康管理”转变。

现行的基本医疗保险是基于诊疗行为的付费方式，应探索基本医疗保险向健康管理的全流程付费方式转变，发挥政策的引导作用。而现状是目前尚没有大数据支撑，证明因为通过对慢性病患者的健康管理促进的医保费用支出的下降，所以慢病管理相关的服务包还没有纳入医保的报销目录。基于此种情况，有些区域发挥商业健康保险的补充作用，鼓励商业健康保险参与健康管理产业链，建立与医疗机构利益共享、风险共担机制，共同推动健康服务产业。

国家推行的家庭医生签约是开展慢病管理的最佳切入点，基本医疗保险支持家庭医生签约服务的方式途径可以归纳为两类：一类是直接支持家庭医生签约服务，即支持签约服务费、医保打包付费、签约对象报销优惠；第二类是利用医保机制推动家庭医生签约工作的实施，即不签约不报销、医共体模式的医保结余用于签约服务人员奖励、将转诊后大型医疗检查等费用额度交给签约团队所在首诊基层机构等。而相应的家医签约服务信息化平台提供签约、履约、续约、解约等管理功能，属于健康指导模块的范畴。

《互联网慢病管理平台技术规范》是三甲医院互联网医院信息化建设的指南，《慢病管理业务信息技术规范》则聚焦与基层公卫，这两份标准相结合，也是健康管理和疾病管理的相结合。

技术标准规范方面，可以再制定更具个性化、专业化的健康体检技术标准与规范、健康评估技术标准与规范、健康风险预测预警技术标准与规范、健康管理和干预效果评价标准与规范等；在科研平台方面，可以创建慢病管理关键技术与特色产品研发平台、慢病管理社区服务模式创新平台、慢病管理学科与理论研究平台等；在深度应用研究方面，可以研究慢病大数据治理、临床智能辅助决策、辅助疾病诊断和治疗，慢病管理与养老、体育健身等产业协同发展，培育健康医疗大数据应用新型业态研究等。

 信息化建设层面，结合政策法规、标准规范，以健康调查数据和健康检查数据为基础，开发健康风险评估、临床决策辅助、健康指导干预和效果评价支持系统，对个体开展重点慢性病（高血压、糖尿病、心脑血管疾病、慢阻肺、恶性肿瘤）、中医体质辨识和生活方式评估，将人群划分为健康、亚健康和患者人群。对不同人群提供个性化的健康指导，向健康人群提供健康维护方案，向亚健康人群提供健康改善方案，向患者提供医疗方案，实施“5+X”健康管理模式（营养处方、运动处方、药物处方、心理处方和戒烟限酒处方），即如《健康服务三步曲》文章中所述，通过健康建档、健康评估、健康指导、健康干预、健康评价五大环节，集成西医学、中医学、营养学、运动学、心理学、环境学、社会学、生物学八大系统，利用新方法、新技术，建立一个覆盖面广泛、平民化的慢病健康管理平台。